Синдром Мириззи

Эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография

 Техническое оснащение. Метод ЭРПХГ является комплекс­ным, состоящим из эндоскопического исследования нижних отделов пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки и БСДК и рентгенологического исследования протоков подже­лудочной железы и желчевыводящего тракта.

фото:Эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография

Для выполнения ЭРПХГ используются эндоскопы, отличаю­щиеся от других боковым расположением оптики и наличием инструментального канала, оснащенного подъемником, с учас­тием которого осуществляются манипуляции на дуоденальном соске. Гастродуоденоскопы выпускаются несколькими зару-бежными фирмами. В настоящее время существуют 5 моделей этого прибора. Наиболее существенным конструктивным их отличием, определяющим диапазон применения, является диа­метр инструментального канала (от 2,2 до 5,5 мм). Инструмен­тальный канал малого диаметра позволяет выполнять: 1) канюляцию дуоденального соска катетером для ретроградного вве­дения контрастного вещества; 2) эндоскопическое рассечение дуоденального соска; 3) удаление конкрементов, находящихся в гепатикохоледохе, корзинкой Дормиа; 4) назобилиарное дре­нирование трубками диаметром не более 2 мм.

Диапазон применения приборов с инструментальным кана­лом среднего диаметра (3,2—3,7 мм) более значителен, по­скольку, помимо перечисленных манипуляций, эти приборы могут использоваться для разрушения камней внутри маги­стрального желчного протока с последующим извлечением фрагментов. Эти модели предназначены также для стентирования, эндопротезирования и проведения назобилиарного дре­нажа большего диаметра.

Эндоскопы с инструментальным каналом диаметром от 4,2 до 5,5 мм не столь универсальны. Применение этих моделей приборов для ЭРПХГ или ЭПСТ затрудняется ограниченной маневренностью дистального конца гастродуоденоскопа и су­щественным несоответствием диаметра канала размерам ис­пользуемых с этой целью катетера и диатермозонда. В то же время эндоскопы этой конструкции незаменимы при разруше­нии конкрементов большого диаметра. Кроме того, широкий инструментальный канал рассчитан на использование дрена­жей наибольшего диаметра, бужирование и стентирование стенозированных участков внепеченочного желчного протока. На базе этих приборов сконструирован комплекс mather-baby, пер­воначально предназначавшийся для выполнения трансдуоде­нальной холедохоскопии, а в последнее время применяемый и для внутрипротокового разрушения конкрементов с использо­ванием лазерной технологии.

Помимо эндоскопов, для выполнения рентгеноэндоскопических вмешательств необходимы и другие инструменты, ши­роко представленные в спецификациях фирм "Олимпас", "Пентакс", "Кук" и "Фуджинон". Подробно характеризовать каждый из этих инструментов не представляется возможным из-за обилия их конструктивных отличий, поэтому остановим­ся на наиболее существенных особенностях, имеющих практи­ческое значение.

Все катетеры, предназначаемые для ЭРПХГ, можно разде­лить на 3 основные группы: 1) с цилиндрическим или сфери­ческим дистальным концом; 2) с коническим дистальным кон­цом; 3) с проводником. Независимо от формы дистального конца в каждой из представленных групп имеются рентгенопозитивные катетеры, что значительно облегчает рентгенологический контроль за направлением их продвижения и позво­ляет выполнять избирательную катетеризацию и контрастиро­вание "нужной" протоковой системы. Выполнению той же задачи служат гибкие проводники, проходящие внутри катете­ра, а также особенности конструкции дистального конца. Так, катетеры, представленные в первой группе, менее приспособ­лены для селективного исследования.

Диатермические петли, необходимые для рассечения дуоде­нального соска, также можно разделить на 3 группы: 1) папиллотом в форме лука, где "тетивой" служит рабочая часть ин­струмента, проходящая по боковой поверхности дистального отдела хлорвиниловой оболочки, которую при рассечении БСДК следует натянуть; 2) папиллотом "Soma", в котором металлическая струна расположена аналогично, но для выпол­нения операции ее необходимо выдвинуть из просвета катете­ра, образуя полусферическую петлю; 3) игольчатый папилло­том, в котором функцию рабочей части выполняет металли­ческая струна, выходящая на регулируемое расстояние из тор­цевого отверстия катетера. Папиллотомы двух первых кон­струкций имеют разную форму дистального конца, отличаются уровнем и методом закрепления режущей части, протяжен­ность которой от 15 до 35 мм. Коническая форма катетера, расположенная выше режущей части диатермозонда, облегчает избирательность при введении его в терминальный отдел холедоха, тогда как папиллотомы, лишенные этого, предназна­чаются для выполнения "предрассечения" в условиях, когда попытки введения инструмента на необходимую глубину успе­ха не имеют. Диатермический зонд игольчатой конструкции необходим для вскрытия просвета ампулы БСДК со стороны двенадцатиперстной кишки, и тогда эндоскопическая опера­ция принципиально отличается от двух приведенных выше и носит название неканюляционной папиллотомии.

Конструкции корзинки Дормиа, предназначенной для извле­чения конкрементов из просвета гепатикохоледоха, столь же разнообразны, как и инструментов, представленных выше. Прежде всего они отличаются количеством металлических тро­сов, образующих рабочую часть инструмента, их направлени­ем, формой корзинки, материалом, из которого они изготовлены, и наружным диаметром.

Чем больше браншей имеет корзинка, тем меньше диаметр камня, который можно захватить в ее просвет и низвести в двенадцатиперстную кишку. Того же результата можно добить­ся как при захвате мелких конкрементов, так и более значи­тельных конкрементов, действуя инструментом как поршнем, т.е. не добиваясь вовлечения камней внутрь корзинки. Чем меньше количество металлических тросов, образующих рабо­чую часть инструмента, тем большего размера камень может разместиться внутри ее. Например, в корзинку, состоящую из 3 тросов, может быть захвачен конкремент около 2 см в диа­метре, однако попытки фиксировать в ней конкремент диамет­ром менее 1 см, как правило, безуспешны.

Направление металлических тросов, образующих корзинку, определяет главным образом ее маневренность. Так, корзинки с косым направлением тросов, помимо поступательного дви­жения, характерного для всех инструментов в закрытом виде, в момент частичного или полного раскрытия обладают способ­ностью к небольшому вращению вокруг продольной оси, что помогает прохождению инструмента выше конкремента в тех случаях, когда его края соприкасаются с внутренней стенкой магистрального протока. Этот эффект используется для про­хождения стриктур проксимального отдела гепатикохоледоха. Кроме того, применение корзинки такой конструкции более эффективно при удалении камней малого диаметра по сравне­нию с другими — с вертикальным направлением тросов.

Известны 3 основные формы корзинки Дормиа, предназна­ченной для удаления конкрементов из желчных путей: шаро­видная, многоугольная и парашютообразная. Форму корзин­ки можно определить только после полного ее раскрытия, что позволяет иметь представление о вместимости инстру­мента.

Следует отметить, что при всей важности конструктивных особенностей инструментов решающее значение для успешно­го разрешения холедохолитиаза имеет эндоскопическая и рент­генологическая информация. При этом наибольшее значение для результата имеют не только патогенез, величина, количе­ство, форма, расположение конкрементов в желчном протоке, но и анатомические условия. Подробнее о роли каждого из перечисленных факторов будет сказано ниже, а в этом разделе остановимся на характеристике приборов для внутрипотокового разрушения конкрементов.

Конструкции механических литотрипторов имеют весьма значительные отличия, часть из которых зависит от фирмы изготовителя, тогда как другие характеризуются прежде всего терапевтической эффективностью. Наиболее мощные приборы имеют металлическую оплетку, наружный диаметр которой от 2,2 до 3 мм, что регламентирует выбор эндоскопа. В настоящее время для инструментов меньшего диаметра могут быть ис­пользованы две модели эндоскопов, тогда как для литотриптора диаметром 3 мм--только TJF фирмы "Olimpus". При сравнительно одинаковой мощности инструменты меньшего диаметра более мобильны, однако вместимость корзинки при­боров второй группы более значительная. Для механического разрушения конкрементов внутри желчного протока разрабо­таны две конструкции рукоятей: одна из них представляет собой барабан и поэтому обладает большей разрушающей спо­собностью, чем другая, сконструированная в виде цилиндра 

Заметим, что при использовании рукояти первого типа рабочая часть прибора, за исключением оплетки, претерпевает необра­тимые изменения уже после однократного применения и вос­становлению не подлежит. В другом случае возможно повтор­ное использование инструмента, несмотря на довольно значи­тельную деформацию корзинки.

Катетеры, предназначенные для выполнения назобилиарного дренирования, отличаются наружным диаметром, который бы­вает от 2 до 2,8 мм, а также формой дистального конца. Более надежному закреплению дренажа в просвете гепатикохоледоха способствует кольцевидная форма дистального конца, а также той ее части, которая находится в двенадцатиперстной киш­ке. Получить представление о форме дренажной трубки мож­но только после извлечения из нее металлического провод­ника.

Точность диагноза, как и результаты рентгеноэндоскопического вмешательства, во многом зависит от используемой рент­геновской аппаратуры, в то же время требования к ней не отличаются особой специфичностью. Необходимыми ее ком­понентами являются электроннооптический преобразователь (ЭОП), возможность проведения полипозиционного исследо­вания, выполнения снимков, в том числе прицельных, а также надежная защита пациента и персонала от ионизирующего излучения. В настоящее время этим требованиям отвечает большинство рентгеновских аппаратов.

К внедрению рентгеноэндоскопических исследований и операций необходимо подходить комплексно, учитывая воз­можность решения следующих основных задач:

1)  организацию операционной, оснащенной рентгеновским оборудованием;

2)  обеспечение необходимым набором инструментов;

3)  наличие необходимого персонала — врача-рентгеноэндоскописта, рентгенотехника и санитарки;

4)  перед началом работы врач должен пройти обучение в специализированном центре.

Подготовка пациентов к РЭВ. При подготовке пациентов к РЭВ необходимо учитывать, что разделение по времени выпол­нения диагностического метода (ЭРПХГ) и эндоскопической операции (ЭПСТ) не только нецелесообразно, но и чревато развитием или ухудшением течения таких осложнений, как острый холангит и панкреатит. Эта закономерность объяс­няется тем, что в подавляющем большинстве случаев рентгеноэндоскопическое вмешательство предпринимается для исключения скрыто текущей билиарной гипертензии или уст­ранения ее причины в тех случаях, когда она проявляется ме­ханической желтухой. Очевидно, что введение в милиарные протоки контрастного вещества даже в небольших количест­вах усугубит гипертензию, если не будут предприняты меры для ее разрешения. Поэтому подготовка больных, в частнос­ти премедикация, должна проводиться с расчетом на выпол­нение не только ЭРПХГ и ЭПСТ, но и с учетом вероятности применения механической литотрипсии и назобилиарного дре­нирования.

Подготовка больных к РЭВ достаточно проста и заключа­ется в освобождении верхних отделов желудочно-кишечного тракта от содержимого при экстренном исследовании или, что бывает значительно чаще, в отказе от утреннего приема пищи в день исследования, т.е. натощак.

Премедикация заключается в назначении медикаментов, об­ладающих седативным действием и, кроме того, вызывающих кратковременное угнетение перистальтики двенадцатиперст­ной кишки. Последнее имеет наибольшее значение для эндо­скопического рассечения дуоденального соска. По нашим дан­ным, достижению большего эффекта способствуют ганглио-блокаторы (бензогексоний, пентамин) — по 0,5—1 мл за 10— 15 мин до начала эндоскопического исследования. Примене­ние этих лекарственных средств на протяжении 19 лет никогда не сопровождалось сколько-нибудь заметными осложнениями, в том числе существенным падением артериального давления. В то же время использование таких препаратов, как бускопан и метацин, дает менее постоянный и выраженный эффект при достижении пареза двенадцатиперстной кишки.

В клинической практике хирургического стационара не яв­ляются редкостью случаи тяжелого состояния больных, обу­словленного не только особенностями течения основного, но и сопутствующими заболеваниями, прежде всего сердечно-со­судистой системы. В этих условиях подготовка и проведение РЭВ не отличаются от предоперационных, т.е. включают пре­параты, способствующие нормализации деятельности жизнен­но важных органов и систем. В зависимости от конкретной ситуации эти препараты могут применяться до, во время и после выполнения вмешательства, что определяется анестезио­логом, участвующим в исследовании.

Необходимость в общем обезболивании при РЭВ возникает чрезвычайно редко и, по нашим данным, только у лиц с тяжело текущими психическими заболеваниями. Использование этого метода во время оперативного вмешательства на органах брюш­ной полости хотя и возможно, но, по нашему мнению, крайне нежелательно в связи с отсутствием возможности полноценно­го и безопасного рентгенологического контроля.

Завершая этот раздел, отметим, что при подготовке больных к РЭВ нет необходимости в применении наркотических средств.