Синдром Мириззи

Особенности хирургического лечения первой формы синдрома Мириззи

  Изучение публикаций, посвященных хирургическому лечению желчнокаменной болезни, осложнившейся развитием сужения проксимальных отделов гепатикохоледоха, показывает, что, как правило, операции выполняются в условиях значительных изменений анатомической топографии, существенно препятствующих не только применению полноценного интраоперационного исследования, но и выполнению радикальных вмешательств. Может быть именно поэтому в настоящее время еще не разработаны общепринятые принципы коррекции по­раженного отдела внепеченочного желчного протока. Убедительным подтверждением этого служат классификации, в том числе приведенные выше, где наиболее часто сужение или стенозирование магистрального желчного протока представле­но в качестве морфологической формы данного синдрома или на первый план выведены вызывающие эти патологические изменения причины. В то же время в классификациях не нашли отражения особенности клинического течения заболе­вания и данные объективного обследования, позволяющие оценить способность этих изменений к обратному развитию, и условия, способствующие этому процессу.

фото: хирургическое лечение первой стадии синдрома Мириззи

Подобные сведения, будучи представленными в классификации, позволили бы конкретизировать показания и противопоказания к оперативному вмешательству, а также определить характер и, следовательно, метод коррекции дренажной функции гепатикохоледоха. Этими обстоятельствами скорее всего можно объяснить то, что заметное место среди радикальных методов лечения первой формы синдрома Мириззи занимает холецистэктомия без вмешательства на магистральном желчном протоке [24, 57, 59, 98, 117, 125]. Как правило, удаление желчного пузыря выполняется "от дна", благодаря чему, по мнению авторов, упрощаются поиск и процесс выделения пу­зырного протока, а также одноименной артерии, и, кроме того, снижается риск повреждения гепатикохоледоха.

Наш опыт применения холецистэктомии в аналогичной ситуации ограничен 5 наблюдениями, причем лишь в одном из них операция выполнялась "от дна", тогда как в остальных этот этап операции осуществлялся "от шейки" желчного пузыря. Такие наблюдения можно рассматривать как доказатель­ства возможности успешного применения лапароскопической холецистэктомии, для которой этот метод операции наиболее приемлем. Необходимости в хирургической коррекции деформированной порции гепатикохоледоха не было, потому что во время интраоперационной холангиографии, выполнявшейся тотчас после удаления желчного пузыря, рентгенологических симптомов нарушения его проходимости не наблюдалось.

Сопоставление результатов обследования, предшествовавшего оперативному вмешательству, и операционных находок показало, что патологические изменения бил парной системы у всех 5 пациентов данной группы соответствовали первой форме синдрома Мириззи (см. рис. 28, а, г, е, л) по классификации, разработанной нами. Другими словами, в этих наблю­дениях сужение проксимального отдела магистрального желчного протока имело функциональный характер, о чем свиде­тельствовали клинические данные, в первую очередь отсутствие визуальных симптомов желтухи и гипербилирубинемии. Кроме того, при ЭРПХГ у этих больных сужение проксимального отдела внепеченочного желчного протока по сравнению с другими его отделами было относительным и не сопровож­далось компенсаторным расширением желчных путей, расположенных выше стенозированного участка. Из этого следует, что изменение просвета гепатикохоледоха было обусловлено внешним давлением, которое оказывали в первую очередь отечные в результате острого воспаления ткани гепатодуоденальной связки, окружающие желчный проток и, возможно, увеличенный желчный пузырь. Удаление желчного пузыря уст­ранило эти причины, что привело к ликвидации деформации желчного протока на операционном столе.

На ранние операции, к которым некоторые авторы относят операции, выполненные в течение первых 7 сут. от начала заболевания, как на эффективную меру предупреждения раз­вития стриктур, не подверженных обратному развитию, так и прекращения процесса, ведущего к образованию билио-билиарных свищей, указывают и другие авторы [115].

Существенным недостатком подобных утверждений является отсутствие в них объективных аргументов в пользу отказа от вмешательства на внепеченочном желчном протоке. Необходимость в этом становится особенно отчетливой в связи с публикациями об эффективности лечения стенозирующей формы синдрома Мириззи — не только полного удаления желчного пузыря, но и его части, или так называемой субтотальной холецистэктомии. Такая операция, по мнению ряда авторов, является эффективным и безопасным методом лечения в тех случаях, когда выделение желчного пузыря вследствие топографоанатомических изменений сопряжено с опасностью развития тяжелых осложнений и в первую очередь повреждения магистрального желчного протока. Кроме того, к оперативному вмешательству в сокращенном объеме прибегают у лиц с высокой степенью операционно-наркозного риска [67, 93].

Полагаем, что приведенные аргументы не вполне убедительны, поскольку очевидно, что главными усилиями выздоровления больных, помимо способности самого процесса к обратному развитию, является полное устранение причин внешней компрессии. Поэтому важными компонентами субтотальной холецистэктомии должны служить полное удаление конкрементов, содержащихся в желчном пузыре и пузырном протоке. Восстановление же проходимости гепатикохоледоха должно быть подтверждено результатами целенаправленного рентгенологического или эндоскопического исследования деформированного участка протока, произведенного на завершающем этапе операции (рис. 29, а, б, в).

По нашим данным, неполное удаление желчного пузыря с освобождением его от конкрементов или субтотальная холецистэктомия применялись в 3 случаях, причем 2 из них закончились летальным исходом вследствие гнойно-септических осложнений в ближайшем послеоперационном периоде. Одна пациентка из этой группы скончалась после повторной операции, предпринятой по поводу рецидивирующей желтухи, обусловленной стенозом проксимального отдела гепатикохоледоха (операция проводилась в другом стационаре через 8 мес. после первого оперативного вмешательства).

В этих наблюдениях общей причиной, препятствующей полному удалению желчного пузыря, служил чрезвычайно плотный воспалительный инфильтрат, сформировавшийся в правом подпеченочном пространстве, состоящий из значительной части тела и шейки желчного пузыря, гепатодуоденальной связки, большого сальника, а также стенки двенадцатиперстной кишки и антрального отдела желудка. В этих условиях в ходе оперативного вмешательства удавалось выделить из сращений только дно и часть тела желчного пузыря, после чего ввиду реальной опасности повреждения органов, которые невозможно было дифференцировать, хирургическая препаровка тканей прекращалась. Просвет желчного пузыря вскрывался, а его содержимое удалялось под эндоскопическим контролем с помощью холедохоскопа. Операции завершились ушиванием стенок вскрытого желчного пузыря, подведением к его культе дренажа и отграничением свободной брюшной полости марлевыми тампонами.

У остальных 27 оперированных пациентов удаление желчного пузыря было полным и благодаря своевременно установленному диагнозу не сопровождалось случайными поврежде­ниями магистрального желчного протока, несмотря на выраженный спаечный процесс.

Полученные нами результаты служат веским основанием для того, чтобы прежде всего считать неполное удаление желчного пузыря вынужденной операцией, не претендующей на радикальность; показания к ней вправе определять только высококвалифицированный хирург непосредственно во время оперативного вмешательства. Столь же высоки требования к практическому применению субтотальной холецистэктомии и других авторов, аргументирующих свою позицию тем, что именно под видом первой формы синдрома Мириззи нередко наблюдается сочетание желчнокаменной болезни и рака желчного пузыря [75, 111].

Несмотря на важность обсуждаемых выше вопросов, наиболее сложной и до настоящего времени неразрешенной проблемой остается поиск объективных критериев, регламентирующих показания и противопоказания к вмешательствам на магистральном желчном протоке, направленным на восстановление проходимости его стенозированного участка. С разреше­нием этой проблемы практически неразделим и поиск рационального метода выполнения таких операций. Как правило, окончательное решение о необходимости коррекции суженного в проксимальной области внепеченочного желчного протока принимается на основании данных интраоперационной ревизии. Однако при этом подчеркивается не столько сложность самого вмешательства, сколько сложность проведения диагностических мероприятий, предшествующих ему [18, 26, 142]. Возможно поэтому в большинстве случаев применяется наружное дренирование по Керу в расчете на то, что после удаления очага воспаления, освобождения магистрального протока от сращений его просвет приобретет первоначальную форму, и дренажная функция будет таким образом восстановлена [70, ИЗ, 115].

По нашим данным, холецистэктомия из широкого лапаротомного доступа, дополненная дренированием гепатикохоледоха Т-образной хлорвиниловой трубкой, применялась в лечении 23 пациентов. Эта тактика способствовала полному разрешению механической желтухи в ближайшем послеоперационном периоде у всех пациентов (рис. 30, а, б). При проведении фистулохолангиографии перед извлечением дренажа изменений стенотического характера в проксимальных отделах магистрального желчного протока не обнаружено.

Считаем необходимым отметить, что оценивать данные этого исследования следует с учетом присутствия в протоке дренажа, дистальный конец которого проходит через зону деформации и расправляет ее до размеров, соответствующих наружному диаметру дренажа. Следовательно, полноценно исследовать состояние оттока желчи через деформированный участок внепеченочного желчного протока можно только после извлечения наружного дренажа.

Кроме того, в настоящее время информативность любого из применяемых с этой целью в клинической практике методов зависит от состояния терминального отдела холедоха. Так, по нашим наблюдениям, после выполнения ЭПСТ ни фистулохолангиография, ни стандартная ЭРПХГ, как правило, не дают нужной информации, поскольку даже при использовании большого количества контрастного вещества оно свободно из­ливается преимущественно в просвет двенадцатиперстной кишки, не задерживаясь в просвете гепатикохоледоха и не заполняя общий печеночный и внутрипеченочные желчные протоки. В то же время эти данные необходимы для того, чтобы иметь представление о влиянии проведенного лечения на дренажную функцию билиарной системы. Их можно получить, используя гепатобилисцинтиграфию (ГБСГ), которая наряду с МРПХГ является наиболее безопасным и физиологичным методом изучения желчеоттока. Однако для этого требуются дорогостоящее оборудование и высококвалифицированные специалисты.

По нашему мнению, для объективной оценки результатов таких операций необходимо шире применять ЭРПХГ, причем вскоре после извлечения дренажа из желчного протока. Для получения необходимой информации в условиях ранее выполненного эндоскопического рассечения дуоденального соска следует использовать глубокую канюляцию желчевыводящих путей по крайней мере до уровня их разделения на долевые печеночные протоки или проводить ИРЖП и селективное контрастирование области деформации внепеченочного желчного протока. Такая практика позволит, с одной стороны, получить объективную информацию о состоянии магистрального желчного протока, а с другой, предупредить или замедлить прогрессирование стенозирующего процесса с помощью таких рентгеноэндоскопических методов, как бужирование, внутреннее продленное дренирование или стентирование, — наиболее перспективных в раннем послеоперационном периоде.

С течением времени использование перечисленных вмешательств не дает ожидаемого эффекта. Это подтверждено обследованием 9 пациентов в сроки от 8 мес. до 2—3 лет после операции; у 6 из них выявлено образование стриктуры общего печеночного протока, служившей причиной механической желтухи. Помимо этого, в одном из наблюдений через 8 мес. после первичной операции был диагностирован конкремент в супрастенотическом отделе желчного протока. У 3 больных сужение общего желчного протока имело относительный характер при сравнении с диаметром выше- и нижерасположенных отделов протоковой системы и не сопровождалось рентгенологическими признаками билиарной гипертензии. Эти данные сравнимы с результатами исследований, выполненных другими авторами, согласно которым повторные реконструктивные операции, например по поводу стриктуры гепатикохоледоха, необходимы для лечения 11,1 — 20,8 % больных, оперированных в связи с развитием первой формы синдрома Мириззи [37, 64].

Для выяснения причин развития стриктур в послеоперационном периоде мы провели ретроспективный анализ 6 наблюдений, о которых уже говорилось. Было установлено, что у 4 больных сужение просвета проксимального отдела гепатикохоледоха имелось на фоне хронического калькулезного холецистита, проявляющегося в течение продолжительного времени неспровоцированными, несмотря на диету и практически постоянное применение спазмолитиков, болями в области правого подреберья или эпигастрия. У 2 больных вторая форма синдрома была диагностирована на фоне острого воспаления желчного пузыря. В клинической картине отмечалось субфебрильное повышение температуры на протяжении в одном случае 3 нед., в другом около 5 мес. Кроме того, все это время этих больных постоянно беспокоили слабоинтенсивные ною­щие боли в правом подреберье.

Более постоянными были результаты объективного обследования. Так, при поступлении в стационар у всех 6 пациентов наблюдались выраженные клинические и лабораторные симптомы обтурационной желтухи и острого холангита. Очевидные симптомы этого заболевания, такие как поступление гноя или детрита из дуоденального соска, обнаружены во время рентгеноэндоскопического исследования. После ретроградного вве­дения в желчные протоки контрастного вещества у всех больных был также обнаружен выраженный стеноз проксимального отдела гепатикохоледоха, сопровождавшийся супрастенотическим расширением желчных путей. Особенность сужения просвета протока, выявленного у этих больных, заключалась в том, что оно сохранялось несмотря на отсутствие конкрементов в пузырном протоке или в гартманновском кармане желчного пузыря (рис.17).

Следовательно, наличие в клинической картине симптомов механической желтухи (подтвержденных лабораторными данными), основной причиной развития которой служит сужение проксимального отдела гепатикохоледоха, сопровождаемое компенсаторным расширением, обнаруженными при прямом контрастировании желчевыводящей системы, можно считать факторами, указывающими на высокую вероятность образования стриктуры внепеченочного желчного протока в послеопе­рационном периоде. Точность этого прогноза возрастает в тех случаях, когда оперативное вмешательство ограничено холецистэктомией или дренированием желчного протока по Керу. Выявление этих факторов перед операцией должно служить показанием к обязательному детальному обследованию измененного участка гепатикохоледоха во время оперативного вме­шательства. По нашему мнению, такая тактика будет способствовать определению рационального объема операции, что позволит сократить количество стриктур гепатикохоледоха в послеоперационном периоде.

Если для характеристики этой группы пациентов использовать классификацию, разработанную в нашей клинике, то во всех приведенных наблюдениях отмечалась первая форма синдрома Мириззи (см. с. 67, б, в, ж, к), а развитие стриктуры в послеоперационном периоде в этих условиях, по-видимому, правильнее называть рецидивом. Тем самым исключались бы травматическая или ятрогенная причины ее формирования, что, однако, не отвергает значение тактической ошибки при выборе объема операции.

Безусловно, прогноз развития стриктуры гепатикохоледоха был бы более точным при учете результатов подробного анализа характера операций, выполненных в каждом из этих случаев. Однако проведение такого исследования оказалось невозможным из-за отсутствия стандартного протокола описания оперативного вмешательства. Тем не менее заслуживает внимания то обстоятельство, что ни у одного из этих 6 пациентов хирургам не удалось осуществить выделение стенозированной области желчного протока из окружающих тканей в связи с выраженными воспалительно-инфильтративными изменениями.

По-видимому, оправданным будет предположение, что применение холецистэктомии и дренирования холедоха по Керу в условиях выраженного сужения проксимального отдела холедоха, впервые выявленного на фоне хронического калькулезного холецистита, сопровождается нестойким положительным результатом. Разрешение обтурационной желтухи в ближайшем послеоперационном периоде, вероятно, объясняется присутствием дренажа, выполняющего роль каркаса, расправляющего изнутри просвет протока в области деформации. Одновременно с прекращением дренирования этот эффект утрачивается, и деформация гепатикохоледоха возвращается к первоначальному состоянию под действием неустраненного внешнего дав­ления или патологических изменений стенки желчного протока, принявших необратимый характер еще перед первичным оперативным вмешательством.

Итак, при рассмотрении патогенеза рецидива стеноза проксимального отдела магистрального желчного протока, помимо непосредственно механического фактора, следует учитывать, что внешнее давление рано или поздно приводит к нарушению питания стенки протока и атрофическим изменениям, следствием которых является формирование стриктуры в послеоперационном периоде.

Однако мы, как и большинство авторов, считаем дренирование холедоха Т-образным дренажем операцией выбора. Обязательными условиями, определяющими конечный результат операции, по нашему мнению, являются:

•  выделение стенозированного участка гепатикохоледоха на всем протяжении;

•  интраоперационная холангиография через дренаж на операционном столе с целью получения информации о состоянии пораженного участка протока;

•   продленное не менее  1  мес наружное или внутреннее дренирование гепатикохоледоха.

Следует отметить, что из других многочисленных способов наружного и внутреннего дренирования желчных путей при стенозирующей форме синдрома Мириззи применяется гепатикоеюностомия [46, 64]. Ограниченное количество публикаций на эту тему, основывающихся к тому же на небольшом практическом опыте, позволяет предположить, что эти операции в лечении данного заболевания пока не нашли широкого применения, что можно объяснить их технической сложностью.

Некоторый оптимизм внушают результаты пластики гепатикохоледоха на так называемом потерянном дренаже (рис. 31, а, б). В настоящее время мы располагаем опытом применения такой операции у 4 больных, из которых один умер в ближайшем послеоперационном периоде от эмболии ветвей легочной артерии. У 3 больных был отмечен достаточно стойкий положительный результат, прослеженный на протяжении 2,5 лет.

Многие технические аспекты этой операции аналогичны наружному дренированию внепеченочного желчного протока по Керу. В частности, большое внимание уделялось освобождению стенозированного участка от окружающих тканей, затем несколько ниже этой области выполнялась продольная холедохотомия: в просвет протока помещался полихлорвиниловый дренаж, наружный диаметр которого соответствовал внутреннему диаметру протока, а проксимальный конец проводился выше области его сужения. Дистальный конец внутрипротокового дренажа проводили в просвет двенадцатиперстной кишки, чему способствовала ранее выполненная ЭПСТ.

Операция завершалась ушиванием холедохотомического отверстия и дренированием брюшной полости по Спасокукоцкому.

Эндоскопическое рассечение дуоденального соска проведено у 24 пациентов. Основными показаниями к этому вмешательству, помимо необходимости в проведении ИРЖП и СХ, служили холедохолитиаз и определение возможности выполнения назобилиарного дренирования супрастенотических отде­лов билиарной системы. Кроме того, положительный эффект этой операции заключается в том, что в результате ее выполнения в значительной степени разрушается сфинктерный механизм терминального отдела холедоха, что ведет к улучшению оттока желчи, снижению внутрипротокового давления, способствующих повышению надежности швов в области холедохотомии. Все эти факторы способствуют гладкому течению послеоперационного периода, а в отдаленные после оперативного вмешательства сроки значительно упрощают эндоскопическое удаление дренажей, оставленных в просвете магистрального желчного протока.

Эндоскопическое удаление "потерянных" дренажей было успешно осуществлено у 3 больных, причем минимальный срок дренирования составлял 4 мес., а максимальный — 26 мес. Необходимость в извлечении дренажей возникала в связи с развитием желтухи, которая была обусловлена нарушением их проходимости, вызванной образованием мелких конкрементов, отложением солей на стенках дренажей и скоплением замазкообразного детрита.

Необходимо отметить, что только у 6 из 24 больных показаниями к ЭПСТ являлся холедохолитиаз, причем у 5 — изолированный и у 1 — в сочетании со стенозом дуоденального соска. Наиболее часто, т.е. у 18 пациентов, эта эндоскопическая операция выполнялась с целью назобилиарного дренирования. В результате применения ЭПСТ конкременты из магистрального желчного протока у всех больных были удалены полностью (рис. 32, а, б). Кроме того, у всех 30 больных удалось провести дренаж в престенотические отделы желчного протока, что является главным условием разрешения билиарной гипертензии. Эти мероприятия сопровождались у 7 больных значительным снижением содержания билирубина в крови и способствовали разрешению острого гнойного холангита, а у 15 — полной нормализации состояния и лабораторных показателей крови. У 8 больных оценить результаты назобилиарного дренирования было невозможно в связи с его преждевременным прекращением, что было вызвано необходимостью выполнения операции ввиду прогрессирования острого воспаления желчного пузыря.

Таким образом, при первой форме синдрома Мириззи значение рентгеноэндоскопического метода сводится не только к диагностике, но также к устранению сопутствующего холедохолитиаза и стеноза дуоденального соска, что, с одной стороны, весьма существенно сокращает объем последующего оперативного вмешательства, а с другой, — расширяет возможности для применения малоинвазивных методов и в первую очередь лапароскопической холецистэктомии. Тем не менее главное значение рентгеноэндоскопического метода состоит в повышении эффективности предоперационной подготовки, а именно той ее части, которая направлена на разрешение билиарной гипертензии и острого холангита.

Считаем необходимым подчеркнуть, что ведущая роль в лечении этого осложнения желчнокаменной болезни принадлежит оперативному вмешательству, основной задачей которого является ликвидация сужения проксимального отдела гепатикохоледоха и восстановление оттока желчи в двенадцатиперстную кишку.

Как следует из сказанного, мы не отрицаем возможность применения лапароскопической холецистэктомии или аналогичной операции из так называемого мини-доступа, однако считаем, что в настоящее время рациональным методом в подобных ситуациях является лапаротомия, поскольку эффект лечения определяется главным образом тем, насколько полной информацией о состоянии стенозированного участка желчного протока будет владеть хирург при выполнении всех этапов операции. Для подтверждения этого приводим следующее наблюдение.

Больная С., 42 лет, была переведена в нашу клинику из другого хирургического стационара, где на протяжении 2 мес. получала консервативное лечение по поводу острого калькулезного холецистита. При госпитализации предъявляла жалобы на постоянные, временами значительно усиливающиеся боли, преимущественно в эпигастральной области, которые ненадолго купировались инъекциями анальгетиков и спазмолитиков. Кроме того, отмечала ознобы в вечерние и ночные часы. Состояние больной оценивалось как удовлетворительное.

Кожные покровы и слизистые оболочки обычного цвета. Живот мягкий, болезненный при глубокой пальпации в эпигастральной области, больше справа. Дно желчного пузыря не пальпировалось, перитонеальных симптомов не наблюдалось.

Общий анализ крови: НЬ 76 г/л, мочевина 4,5 ммоль/л; билирубин: общий 28,3 мкмоль/л, прямой 18,3 мкмоль/л, непрямой 10 мкмоль/л, АлАТ 0,3 мкмоль/л, АсАТ 0,15 мкмоль/л, амилаза 3,4.

УЗИ от 4.01.2000 г.: желчный пузырь размером 3,2x6,7 см, стенки толщиной 3 мм, в области шейки имеется одиночный конкремент диаметром 1,5 см. Инфильтрации окружающих тканей не отмечалось. Гепатикохоледох диаметром 6 мм, просвет его свободен от конкрементов.

Учитывая незначительно выраженную гипербилирубинемию, было решено, несмотря на отсутствие, по данным УЗИ, признаков билиарной гипертензии, выполнить ЭРПХГ для исключения холедохолитиаза. Во время выполнения эндоскопической части исследования сколько-нибудь значительной патологии в верхних отделах желудочно-кишечного тракта не выявлено. БСДК был расположен в типичном месте, имел конусовидную форму, его устье умеренно гиперемировано. Катетеризация дуоденального соска выполнена без особых технических затруднений и после ретроградного введения контрастного вещества было получено изображение гепатикохоледоха диаметром около 6 мм в нижней его трети, где имелось несколько дефектов наполнения, характерных для наличия конкрементов. В супрапанкреатическом отделе желчного протока был обнаружен дефект наполне­ния диаметром около 4 мм, почти полностью перекрывающий просвет протока и обтекаемый узкой струей контрастного раствора по наружному контуру (рис. 33, а). Диаметр супрастенотического отдела гепатикохоледоха около 1 см, внутрипеченочные протоки расширены незначительно. Контрастирование пузырного протока и желчного пузы­ря не отмечалось.

На основании полученных данных был установлен диагноз: стихающий папиллит, множественный холедохолитиаз, синдром Мириззи первая форма.

С целью удаления конкрементов из общего желчного протока и уточнения диагноза путем проведения инструментальной ревизии желчных путей была выполнена ЭПСТ. После рассечения дуоденального соска корзинкой Дормиа удалено 7 конкрементов ярко-желтого цвета, зернистого строения. Во время выполнения инструментальной ревизии билиарных протоков установлено, что стенозированный участок гепатикохоледоха легко проходим для укрепленной корзинки Дормиа. Произведена инструментальная ревизия общего печеночного протока (рис. 33, б), при этом отмечалось поступление в просвет двенадцатиперстной кишки большого количества гноя. После канюляции пузырного протока и селективного контрастирования получено рентгенологическое изображение пузырного протока с дефектом наполнения полушаровидной формы в терминальном отделе, обусловленным присутствием камня. Кроме того, в результате исследования установлено, что желчный пузырь размером 7x3,5 см без дефектов наполнения. Для разрушения конкремента, находящегося в пузырном протоке, в его просвет неоднократно вводились литотрипторы разной конструкции и мощности, в результате чего удалось сместить конкремент в направлении желчного пузыря, при этом было отмечено восстановление просвета суженной порции гепатикохоледоха  (рис.33, в). Однако вследствие того, что внутренний просвет пузырного протока, несмотря на довольно значительное расширение, был недостаточен для полного расправления корзинки литотриптора, осуществить захват и разрушение желчного камня не удалось. Из-за непрекращающегося поступления гноя из желчного пузыря и супрастенотического отдела гепатикохоледоха рентгеноэндоскопическое вмешательство было закончено назобилиарным дренированием пузырного протока, причем дистальный конец дренажа был проведен центральнее конкремента (рис. 33, г).

В последующем состояние больной значительно улучшилось, боли полностью купировались, ознобы прекратились. По назобилиарному дренажу поступало до 40 мл гноя в сутки на протяжении 5 сут. При ретроградной холеграфии через дренаж было установлено, что дефектов наполнения, характерных для конкрементов, а также сужения холедоха не отмечается, а желчный пузырь значительно сократился в размере. В дистальном отделе пузырного протока по-прежнему сохра­нялся дефект наполнения.

Таким образом, в результате применения рентгеноэндоскопического метода были диагностированы желчнокаменная болезнь, холедохолитиаз, цистиколитиаз, вызывающий эмпиему желчного пузыря, сдавление общего желчного протока и острый гнойный холангит. Учитывая, что в результате перемещения конкремента, находившегося в пузырном протоке, просвет гепатикохоледоха был восстановлен и необходимость в реконструктивном вмешательстве отпала, принято решение выполнить лапароскопическую холецистэктомию, цистикотомию и удаление конкремента из пузырного протока.

17.01.2000 г. в ходе эндоскопической операции данные рентгеноэндоскопического исследования были подтверждены. После разделения многочисленных сращений выделены желчный пузырь небольшого размера, пузырный проток и гепатикохоледох (рис. 33, д), на передней стенке которого определялось полушаровидное выбухание, обусловленное присутствием конкремента в пузырном протоке (рис. 33, е). Попытки мобилизации пузырного протока и желчного пузыря сопровождались умеренным кровотечением и оказались неэффективны вследствие чрезвычайной плотности тканей. Продолжение эндоскопической операции было признано бесперспективным и опасным в связи с возможным повреждением гепатикохоледоха, практически сращенного с пузырным протоком на значительном протяжении. Были выполнены лапаротомия, холецистэктомия от дна, а также продольная цистикотомия и удаление конкремента из пузырного протока. Отверстие в пузырном протоке ушито наглухо, а операция закончена дренированием брюшной полости по Спасокукоцкому. Послеоперационный период протекал гладко и через 8 сут больная была выписана в удовлетворительном состоянии.

По нашему мнению, данный пример показателен во многих отношениях. Во-первых, в связи с несоответствием морфологических изменений и клинической картины, в которой не отмечалось явных симптомов. Во-вторых, он демонстрирует диагностическую и терапевтическую эф… Продолжение »